Sıkça Sorulan Sorular

Crohn hastalığı nedir?

Crohn hastalığı (CH), kronik, ağızdan anüse kadar sindirim kanalında enflamasyonla seyreden bir hastalıktır. İnflamatuvar barsak hastalığı olarak tanımlanan bir grup hastalın üyesidir (diğeri ülseratif kolit). Hastalıkta tipik olarak derin ve yüzeysel ülserler görülür. Ülserlerin yanında barsak mukozası sıklıkla normaldir (yama tarzında, atlayarak tutulum gösterir). En sık olarak ince barsağın son bölümü (terminal ileum) ve kalın barsağı tutar.

Semptomlar

Crohn hastalığının belirtileri nelerdir?

CH’nın belirtileri intestinal inflamasyonun tutulum yerine ve hastalığın şiddetine bağlı olarak değişkenlik gösterir. Hastaların bazılarında hi bir semptom görülmezken, bazılarında olduk a şiddetli belirtiler görülebilir. Semptomlar bazen yavaş-yavaş gelişirken, bazılarında olduk a ani olarak ortaya ıkabilir. Kramp tarzında karın ağrısı, sulu diyare, dışkıda kan ve ateş hastalığın tipik belirtilerini oluşturur. Ağızda ülserler, yorgunluk, kusma, iştahsızlık ve kilo kaybı görülebilir. Şiddetli ishal ve sindirim kanalından besin maddelerinin emilememesi sonucu zamanla beslenme yetersizlikleri ortaya ıkabilir.

Nedenler ve Risk Faktörleri

Crohn hastalığının nedenleri nelerdir?

CH’nın ger ek nedeni bilinmemektedir. Diğer kronik enflamatuar hastalıklara (örneğin astım, romatoid artrit, sedef hastalığı, multipl skleroz) benzer şekilde, bireyin genetik yapısı, bağışıklık sistemi ve evresel faktörler (bunlar diyete ait faktörler ve bireyin barsağında bulunan mikroplar) arasındaki etkileşim sonrası meydana gelen kronik, kontrolsüz inflamasyon patogenezi oluşturur. Çeşitli faktörlerin (genler, bağışıklık sistemi ve evresel faktörler) her birey üzerine olan farklı etkileri hastalığın her hastada farklı lokalizasyonlarda ve farklı şiddetlerde ortaya ıkmasına yol a maktadır. Ne yazık ki bu inflamatuvar sürecin başlamasıyla birlikte bireyin bunu kendiliğinden kontrol altına alması veya geri döndürmesi mümkün olamamaktadır.

Kimler Crohn hastalığına yakalanıyor, hangi sıklıkta görülür?

CH yaşamın herhangi bir döneminde görülebilirse de sıklıkla 15-35 yaşları arasında ortaya ıkar. Erkek ve kadınları yaklaşık olarak eşit sıklıkta tutar. CH sahip bireylerin hastalığa yakalanma olasılıkları normal topluma göre 10-15 kat daha fazladır. Hastalıkta bazı genetic mutasyonlar (NOD2/CARD15 gibi) tanımlanmış olsa da 2

%80’den fazla hastada genetic bir yatkınlık saptanamaz. Klasik genetic hastalık gibi değil ama kompleks bir genetic yapı hastalıkta söz konusudur.

Sigara, önemli bir kontrol edilebilir risk faktörüdür. Sigara i en hastalarda hastalık daha şiddetli seyrettiği gibi, bu hastaların cerrahiye olan ihtiyacı da daha fazladır. Keza gelişmiş ülkelerde ve sosyoekonomik düzeyi yüksek olan yerlerde yaşayanlarda hastalık daha fazla görülür. Ayrıca aspirin ve benzeri NSAİİ ila lar ile bazı enfeksiyonlar hastalığın aktifleşmesine (belki de nedeni) yol a abilir.

Tanı ve Tedavi

Crohn hastalığı tanısı nasıl konulur

CH’nın tanısı doğrulamak i in tek bir test yoktur. Bunun yerine semptomlar temelinde birden ok test bir arada kullanılarak tanı konur. Nihai olarak kolonoskopi ve histopatolojik değerlendirme yapılmalıdır. Diğer görüntüleme yöntemleri (CT, MR, enteroskopi, kapsül endoskopi gibi) klinik gereklilik halinde kullanılır. Kan ve dışkı testleri enflamsyona ait durumun ve ayırıcı tanının ortaya konması i in yapılır.

Crohn hastalığının tedavisinde hangi ilaçlar kullanılır?

Bugün i in CH’nın tedavisinde mutlak kür yoktur. Tedavide ama semptomların ortadan kaldırılması, komplikasyon gelişiminin önlenmesi ve yaşam kalitesinin düzeltilmesidir. Tedavide ilk hedef remisyonun elde edilmesidir ki (semptomların kontrol altına alınması) bunu anormal olan immun cevabın baskılanması ile sağlanabilir. Remisyon sağlanan hastalarda ise sonraki aşama bu durumun sürdürülmesi amacını taşır. Böylelikle hastaların atak ge irme durumları da ortadan kaldırılmış olur. Hastalığın tedavisinde kullanılan ila lar:

Aminosalisilatlar (5-ASA): Anti-inflamatuvar etkileri olan bu grup ila lar, hafif-orta şiddette ve kolon tutulumu olan CH’da kullanılırlar (oral kullanımları yanında rektal yoldan da alınabilirler)

Kortikosteroidler: Bu sınıf ila lar orta-şiddetli olgularda kullanılır. Bağışıklık sistemini tümüyle etkilerler. Prednisone, budesonide ve metilprednisolone en sık kullanılanları oluşturur. Kısa etkileri ve de ciddi yan etkileri nedeniyle bu ila lar sadece remisyonun sağlanmasında kullanılırlar, remisyon idamesinde yerleri yoktur. Osteoporoz riskini ciddi oranda artırdıkları i in kullanıma başlamadan önce kemik yoğunluğu öl ülmeli, sonucuna göre kalsiyum, vit-D ve bifosfonatlar verilmelidir.

Bağışıklık sistemi üzerine etkili olan ilaçlar: Bu grup ila lar (azathioprine (Imuran®), 6-MP (Purinethol®), cyclosporine A ve methotrexate) remisyonu sağlanmış olan hastalarda bunun sürdürülmesi amacıyla kullanılır. Dolayısıyla da kortikosteroidlere olan ihtiyacı azaltır/ortadan kaldırırlar. Bunlar bağışıklık sistemini düzenleyen (immunomodülatör) ila lar olarak adlandırılır.

 Antibiyotikler: Bu ila lar perianal hastalık, apse ve bazen de akut alevlenmede kullanılır. En sık olarak kullanılan metronidazole ve ciprofloxacindir.

Biyolojik ilaçlar: Bu grup ila lar ilk olarak şiddetli CH olan ve standart tedavilere cevap vermeyen veya fistül olan hastalarda kullanıldı. Bugün i in ilk tanıda dahi şiddetli olan ve de ciddi seyredeceği (hastaya ve hastalığa ait risk faktörleri dikkate alınarak) ön görülen hastalarda dahi başlanabilmektedir. Ağırlıklı olarak infüzyon veya enjeksiyon şeklinde uygulanan bu tedavilerin son dönemde oral (ağızdan alınan) formları da ıkartılmış olup, farklı şekillerde etki eden, farklı gruplara ait ila lar [Infliximab (Remicade®), Adalimumab (Humira®), Natalizumab (Tysabri®), Vedolizumab (Entyvioe®) ve Certolizumab pegol (Cimzia®)] olarak piyasada bulunmaktadır.

Crohn hastalığının tedavisinde cerrahinin yeri nedir?

CH’nın büyük bir kısmı (yaklaşık 2/3’ü) hayatının bir bölümünde cerrahiye ihtiya gösterse de, bu hastalık i in cerrahi kür değildir. En sık cerrahi endikasyonlar; intestinal obstruksiyon, apse ve fistüldür. Cerrahi aynı zamanda tıbbi tedavi ile kontrol altına alınamayan semptomların ortadan kaldırılması i in de kullanılabilir. Ameliyatta genellikle hasta olan bölüm ıkartılır, sağlam u lar birbirine dikilir. Eğer kalın barsak bütünüyle hasta ise ıkartılarak ince barsak karın cildinden ıkarılarak torba takılır (end-ileostomi). Cerrahinin temel amacı barsakları koruyucu bir işlem yapmak (en az uzunlukta barsakları ıkartmak), hastanın yaşam kalitesini düzeltmektir. Ameliyat yapılan Hastaların oğunda semptomlarda belirgin düzelme, aldıkları ila larda azalma ve yaşam kalitelerinde düzelme olur.

Komplikasyonlar

Crohn hastalığının seyrinde hangi komplikasyonlar gelişebilir?

CH’nın seyrinde barsak dışı organlarla ilgili de belirtiler ortaya çıkabilir. En sık görülenler; konjonktivit, episklerit, üveit, eritema nodozum, pyoderma gangrenosum, sklerozan kolanjit, böbrek taşları, safra taşları ve amiloidoz. Bunlardan bazıları barsak hastalığının aktif olduğu anda görülür: eritema nodozum, episklerit ve oral aftöz ülserler, bazıları sıklıkla barsak hastalığı aktif olduğunda görülür; Pyoderma gangrenosum ve üveit, bazıları ise barsak hastalığının aktivasyonundan bağımsızdır; sakroileit, spondilit ve primer sklerozan kolanjit.

CH’da aynı zamanda hastalığın ilerleyen döneminde ortaya ıkabilen komplikasyonlar da söz konusudur:

• Anal fissür
• Ülserler
•  Fistüller.
• Barsak obstruksiyonu (tıkanıklığı)
• Malnütrisyon

Kalın barsak kanseri. Kalın barsak tutulumu olan, hastalık yaşı 8 yılı aşan ve hastalığı sıklıkla aktif olan hastalarda kalın barsak kanseri normal bireylere göre artmıştır.

Hastanın bütünüyle yönetimi nasıl yapılmalıdır?

Crohn hastalığının klinik seyri ve prognozu nasıldır?

Düzenli tıbbi takipte olan CH’nın oğu yaşamlarını sağlıklı bir şekilde sürdürürler. Başlangı tedavisi ile sağlanan remisyon halinin sürdürülmesi ve de komplikasyon gelişimi a ısından hastaların takipte tutulması tedavinin temel hedeflerini oluşturur. Buna rağmen klinik takiplerde bazen öngürülemeyen komplikasyonlar ortaya ıkabilir. Bunlar sıklıkla intestinal sisteme ait olmakla beraber bazen intestinal dışı da olabilir. Bu sorunlar Hastaların yakın takibi ile daha kolay özülebilir.

CH kadınlar çocuk sahibi olabilir mi?

Düzenli ve sıkı kontrolü yapılan ve remisyonda olan CH i in düşük, ölü doğum ve konjenital anormallik riski artmamıştır. Gebelikte hastanın yakın takibi hastalığın aktifleşme olasılığı a ısından önemlidir. Bununla beraber gebelik önkesi remisyonda olan hastaların büyük bir kısmı gebelik boyunca remisyonlarını sürdürürler. Bu nedenle de gebe kalmayı planlayan CH kadınların gebelik önkesi mutlaka remisyonda olmaları bilinmeli, değilse de bu durum sağlandıktan sonar gebe kalmalarına izin verilmelidir.

CH yaşam kalitesini düzeltmek için ne yapabilir?

Beslenme alışkanlığı, diyet, stresle baş etmede yapılacak yaşam tarzı değişiklikleri yaşam kalitesine olumlu etkiler sağlar. Diyetle ilgili öneriler standart olmayıp hastalığın lokalizasyonu, şiddetine ve birlikte olan diğer belirtilerine göre değişiklik gösterebilir. Aslında enflamasyonu yol a an bir diyet olmamakla beraber, bazı gıdaların alınmasından sonra yakınmalarda artış olabilir. Yağlı ve iğ sebzeler bu bağlamda sayılabilir. Bazı hastalar süt ve de nadiren süt i eren ürünleri tolere edemeyebilir. Multivitaminler bazen olumlu etki yapabilir. Egzersiz ve stresle mücadele tedavide önemli bir noktayı oluşturur. Sigara, tüm CH i in kesinlikle alınmamalıdır. Mevcut hastalığın remisyona sokulması gü leştirdiği gibi, remisyonun sürdürülmesini de olumsuz olarak etkiler. Yanısıra cerrahi ge iren hastalarda hastalığın tekrarlamasında da en olumsuz faktördür. Ayrıca bazı ila lar (steroid dışı antienflamatuvar ila lar-NSAİİ- aspirin, ibuprofen, naproxen gibi) hastalıkta alevlenmeye, semptomlarda ağırlaşmaya neden olabilir.

Crohn’lu bir ebeveynin çocuğunda hastalık olma riski nedir?

Anne-babasından birinde CH olan ocukta yaşam boyu Crohn hastalığı gelişme olasılığı %7-10 arasında değişir. Eğer her ikisinde varsa bu oran %35’e ıkar.

CH’da yardımcı veya alternatif tedaviler var mı?

Bir ok alternatif tedavi (akapunktur, hipnoz, bitkisel ürünler, balık yağı ve evde yapılan bazı ila benzerleri) denenmiş olmasına karşın, bunların hi birinin etkisi kanıtlanabilmiş ve herkese önerilebilecek bir noktaya gelememiştir.

Reflü Hastalığı Nedir ?

Göğüs yanmasının sıklığı nedir?

Nüfusun %20’sinden fazlası en az ayda bir kez, %5’inden fazlası ise en az günde bir kez göğüs yanmasından yakınır. Bu yakınma yaşlı bireylerde ve gebe kadınlarda daha sık görülür.

Göğüs yanması veya gastroözofageal reflü hastalığı (GÖRH) nedir?

Gastroözofageal reflü mekanik (fiziksel) bir durum olup, mide asidinin özofagusa geri kaçması olayıdır. İnsanlar yemek borusuna aşırı asid kaçağı olduğunda bunu göğüs yanması olarak algılar. Bu durum birçok şekilde tarif edilmiş olup, temelde göğsün ön kısmında, kemiğin altında (arkasında) hissedilen bu yakınma boyun ve boğaza doğru yayılım gösterir. Bazen ağza kadar gelen asid regürjitasyonu ağızda kötü bir tadın hissedilmesine neden olur. Bu yakınmalar bazen saatlerce sürebilir ve sıklıkla yemek sonrası daha belirgin hale gelir. Aslında insanların tamamında göğüs yanması olabilir. Bununla beraber hissedilen bu durumun sıklığında artış (haftada 2 veya daha fazla) GÖRH olarak tanımlanır.

Göğüs yanması ve GÖRH neden olur?

Normal şartlar altında özofagusun mide ile birleştiği yerdeki kas yapısı (alt özofagus sfinkteri) kapı görevi görür. Sadece yemek yerken gıdaların mideye geçişine izin veren bu yapı sonrasında hemen kapanır. Eğer bu sfinkter yemek yeme dışında açılma (relaksasyon) gösterirse mide muhtevası (mide asidi, midedeki gıdalar, safra vs) yemek borusuna kaçarak göğüs yanması veya GÖRH’na neden olur. Özetle alt özofagus sfinkterinde ortaya çıkan uygunsuz gevşemeler sonuçta reflü ve reflü hastalığına yol açar.

Göğüs yanması ve GÖRH önemli bir durum mudur?

GÖRH tedavi edilmezse şiddetli komplikasyonlar ortaya çıkabilir. Bunlar; örneğin iskemik kalp hastalığı taklit edebilecek kadar şiddetli göğüs ağrısı, özofagusta daralma (striktür), kanama ve özofagusun yapısında değişiklik şeklinde tanımlanabilen ve malignite (kanser) riski taşıyan Barrett özofagusu olarak sayılabilir. Reflünün özofagusta ciddi hasara yol açtığı aşağıdaki semptomlardan anlaşılabilir:

Yutma zorluğu (disfaji)

Kanama

Boğulma hissi, nefes almada güçlük ve ses kısıklığı

Kilo kaybı

 GÖRH’nın belirtileri nelerdir?

Komplike olmamış reflü hastalığında ağza acı-ekşi su gelmesi ve göğüste yanma görülür. Özofagus semptomların kaynağı olsa dahi, bunların olması için mutlaka reflü gerekmez. Göğüste yanma şiddetli reflü özofajitinde bulunmayabilir. Hastaların yaklaşık1/5’inde tipik göğüs yanması mide veya oniki parmak barsağından 2

(duodenum) kaynaklanabilir. Barrett özofagus gelişen hastaların ¼’inde reflüyü düşündürecek semptom yoktur. Semptomlar ne özofajitin varlığını, ne şiddetinin ve ne de komplikasyon gelişip gelişmediğini bütünüyle ön göremez. Dolayısıyla da semptom temelinde hasta tedavisi devamlı olarak yapılamaz ve yapılmamalıdır.

GÖRH’nın belirtileri (semptomları) 3’e ayrılır:

1-Tipik semptomlar

Ağıza acı su gelmesi (regürjitasyon) ve göğüste yanma (heartburn)

2-GÖRH’nın komplikasyonları ile ilişkili semptomlar

Yutma zorluğu (disfaji) ve ağrılı yutma (odinofaji)

Ağızdan koyu renkte kan gelmesi (hematemez) ve dışkıdan koyu renkte kan gelmesi (melena)

3-Atipik reflü semptomları

Ağız ve diş ile ilgili anormallikler (ağız kokusu, diş çürümesi vs)

 Orofarengeal disfaji ve aspirasyon (nefes borusuna asid veya gıda kaçması)

Kronik öksürük

Astım atakları

 Tekrarlayan pnömoni

 Kalp dışı göğüs ağrısı, angina

Farenjit, larenjit, ses kısıklığı, vocal cord polipleri

 Uyku anormallikleri

 Uyku apnesi

Reflü hastalığı yol açtığı yukarıdaki atipik bulgular nedeniyle birçok hastalıkla karışabilir.

Tanı: GÖRH’nı araştırmak için hangi testlere ihtiyaç vardır?

Tanısal testler:

1. Ampirik asid supresyonu denemesi

2. Baryumlu özofagus grafisi

3. Endoskopi

4. Özofagus pHmetre

5. Özofagus manometre

Ampirik asid supresyonu denemesi

Alarm belirtisi olmayan, semptomları yeni başlayan genç hastalarda tanısal olarak ilk başvurulan yöntem olabilir. Oldukça basit ve güvenilir bir yaklaşımdır. Bu amaçla proton pompa inhibitörileri (PPİ) kullanılır (genellikle çift doz olarak), 7-14 gün 3

içerisinde cevap alınır. Semptomların kaybolması ve ilacın bırakılması ile de tekrarlaması GÖRH olduğunu gösterir.

Radyolojik ilaçlı filimler

Bu işlemler reflü hastalığının ortaya koymak için değil ama ayırıcı tanı (örneğin akalazya gibi) veya olası komplikasyonların (örneğin özofagusta daralma gibi) belirlenmesi amacıyla yapılabilir.

Endoskopi

Reflüyü bağlı özofagusta gelişebilecek hasar ve diğer komplikasyonların ortaya konmasında altın standart bir işlemdir. Bununla beraber reflü hastalarının sadece 1/3’ünde özofagusta hasar (özofajit)(Resim 1) görülebileceğinden, reflüsü olduğu halde hastada endoskopi normal olabilir, bu durum reflü hastalığının dışlamaz. Endoskopi ile aynı zamanda hastalığın şiddeti derecelendirilebilir. Endoskopik değerlendirme sadece tanı amaçlı olmayıcı, aynı zamanda tedavi amacıyla da kullanılabilir.

Grade A Grade B Grade C Grade D

Resim 1. Reflü şiddetine göre endoskopik sınıflama

Reflü yakınması olan hangi hastalarda endoskopi yapılmalıdır?

1. Alarm semptomu (disfaji, odinofaji, kilo kaybı, kanama) olanlar

2. Enfeksiyonlar, ülserler, kanser ve varis gibi diğer durumların dışlanması

3. Reflüyü bağlı komplikasyonların ortaya konması

4. Uzun süreden beri reflüsü olup da hiç endoskopi yaptırmamış olanlar

Reflü hastalarında endoskopi normal olsa dahi özofagus mukozasında mikroskopik değişiklikler olabilir. Endoskopi esnasında alınan biyopsi ile reflüyü bağlı hasar, diğer özofagus hastalıkları ve özellikle Barrett özofagusu başta olmak üzere komplikasyonların varlığı doğrulanabilir. Eğer endoskopide lezyon varsa lezyonun tabanından (hasarın derinliğini göstermek amacıyla), lezyon yoksa özofagogastrik bileşkenin (Z çizgisi) 3 cm üzerinden biyopsiler alınır.

Özofagus pHmetre incelemesi

Özofagus pHmetre incelemesi ise reflü hastalığının tanısında en kıymetli testi oluşturur. Bu test ile 24 saatlik yemek borusundaki asid ölçümü yapılabilir. Bununla 4

beraber eğer hastada asid dışı reflü hastalığı (örneğin safraya bağlı) varsa, yalancı negatif sonuç çıkabilir. Bu durumda da impedans pHmetre ölçümü yapılabilir.

Özofagus pHmetre incelemesi hangi hastalara yapılmalıdır?

1. Reflü semptomu olup da endoskopisi normal olan hastalar

2. Reflü nedeniyle operasyon planlanan hastalar (patolojik reflünün ortaya konması amacıyla)

3. Reflü cerrahisi sonrası devamlı ve tekrarlayan semptomu olanlar

4. Normal veya normale yakın endoskopi bulgusu olan ve tedaviye dirençli reflü semptomu olan hastalar

5. pHmetre aynı zamanda özofagus dışı bulguların da ortaya konulmasını sağlar

Özofagus manometrisi

Özofagus manometrisi, özofagusun kontraksiyon (kasılma) ve hareketi ile alt özofagus sfinkterin kasılıp-gevşemesini ortaya koymaya yarar. Dolayısıyla da reflü hastalığının tanısını koymak için değil ama ayırıcı tanı ve reflü nedeniyle operasyon düşünülen hastaya yapılır.

 GÖRH’da tedavi hedefleri nelerdir?

Çoğu hastada GÖRH uzun sureli, kronik ve tekrarlayıcı bir hastalıktır. Bu nedenle tedavi uzun süreli olarak düşünülmelidir (YAŞAM BOYU!).

Tedavide amaç;

1. Semptomların ortadan kaldırılması

2. Özofajitin iyileştirilmesi

3. Özofajitin tekrarlamasının veya komplikasyon gelişiminin engellenmesi

İdame tedavisi yaşam tarzı değişikliği ve ilaç tedavisinin birlikte yapılmasını gerektirir. Tüm tedavilerde mideden yemek borusuna asid kaçağının önlenmesi ve yemek borusuna kaçan irrite edici maddelerin buraya zarar vermesinin engellemesi hedeflenir.

Nadir göğüs yanması olan olgularda tedavi nasıl planlanmalıdır?

Seyrek olarak göğüs yanması olan olgularda yaşam tarzı değişikliği ve basit mide asid azaltıcı ilaçlar kullanılabilir.

Yaşam tarzı değişikliği

Reflüyü artıran yiyecek ve içeceklerden sakınılmalıdır (çikolata, kahve, asidli ve alkollü içecekler, yağlı ve baharatlı gıdalar, domates ve ürünleri)

Sigaranın bırakılması (sigara tükürük salgısını azaltır, mide asidini artırır, alt özofagus sfinkterini gevşetir)

 Aşırı kilo varsa, kilonun azaltılması

Yatmadan 2-3 saat önce yeme-içmenin bırakılması

Basit ilaç olarak da antasid ve H-2 reseptör blokerleri kullanılabilir. Bunların hastanın yakınmaları geçinceye kadar süre ve miktar olarak ayarlanmalıdır. Bu durum ise hastadan hastaya farklılıklar gösterebilmektedir.

GÖRH’nın tedavisi nasıl yapılmalıdır?

İki esas üzerine tedavi oturtulur:

1. Yaşam tarzı değişikliği

2. İlaç tedavisi

Yaşam tarzı değişikliği

Mide muhtevasının özofagusa geri kaçmasını engellemek için bazı öneriler yapılmalı ve hastaların bunlara uyum göstermesi sağlanmalıdır.

Yatak başının kaldırılması

 Yatmadan en az 2 saat önce yeme içme bırakılmalıdır

Sıkı kemer kullanılmamalıdır

Diyette değişiklik yapılmalıdır (alt özofagus sfinkterini gevşetebilen yiyecek ve içeceklerden uzak durulmalıdır)

Sigara ve alkol bırakılmalıdır

GÖRH’da tıbbi tedavi

Reflü hastalığının oluşumu tamamen mekanik (fiziksel) bir anormallik (alt özofagus sfinkterinde gevşeme) sonucu olması nedeniyle, tedavi sadece yaşam tarzı değişikliği ile sıklıkla gerçekleştirilemez. Nadir de olsa göğüs yanması yaşam tarzı değişikliği ve basit asid azaltıcı ilaçlarla ortadan kaldırılamıyorsa veya çok sık tekrarlıyorsa daha ileri tedaviler gerekir.

Reflü hastalığında kullanılan ilaçlar nelerdir?

1. Antasid ve antasid kombinasyonları

2. Prokinetik ajanlar

3. H-2 reseptör blokerleri

4. Proton pompa inhibitörleri

Antasid ve antasid kombinasyonlarının etkileri son derece sınırlı olup, etki süreleri de kısıtlıdır. Aljinik asid mide asidi ile reaksiyona girerek koruyucu bir tabaka ve sonuçta reflüye karşı mekanik bir engel oluşturur. Antasidler reflü olan asidi nötralize etmek suretiyle semptomlarda hızla rahatlama sağlarlar. Sıklıkla ihtiyaç duyulduğunda kullanılırlar. Semptomlarda kalıcı bir düzelme sağlamazlar.

Prokinetik olarak günümüzde metocloropropamid ve domperidondan yararlanılabilinir (bir diğer prokinetik ajan olan sisiaprid yan etkisi nedeniyle kullanımdan kaldırılmıştır). Bu ilaçların etkisi son derece sınırlı olup, reflü tedavisinde tek başına kullanılmazlar, H-2 reseptör blokerleri veya PPİ’leri ile kombine edilebilirler. 6

H-2 reseptör blokerleri ağırlıklı olarak hafif semptomu olan hastalarda tercih edilmelidir. Bazal aside etkili olup, etkileri PPİ’den azdır. Çiğneme ve efervesan tabletleri çabuk etkilidir. Etki süreleri kısa olup, multiple doz gereksinimi vardır. En önemli nokta ise bu ilaçlara karşı nerdeyse 2 hafta içerisinde tolerans gelişme olasılığının bulunmasıdır.

Tablo 1. Kullanılan ilaçlar ve etkilerinin karşılaştırılması. İlaçlar	Etki mekanizmaları	Semptomların ortadan kaldırılması	Özofajitin iyileşmesi	Komplikasyonların iyileşmesi veya önlenmesi	Remisyonun sürdürülmesi
Antasidler	Asid nötralizasyonu	+1	0	0	0
Promotilite ajanlar	Alt özofagus sfinkter basıncında artış, özofagustaki asidin mideye itilmesi	+2	+1	0	+1
H-2 reseptör blokerleri	Hafif derecede asid baskılanması	+2	+2	+1	+1
H-2 reseptör blokerleri + Promotilete ajanlar	Hafif derecede asid baskılanması + özofagustaki asidin mideye itilmesi	+3	+3	+1	+1
Yüksek doz H-2 reseptör blokerleri	Orta derecede asid baskılanması	+3	+3	+2	+2
Proton pomba inhibitörleri	Belirgin derecede asid baskılanması	+4	+4	+3	+4
Cerrahi	Özofagusa asid kaçışını engelleme amacıyla mide ile özofagus arasında bariyer yapma	+4	+4	+3	+4

Dispepsi

Prof.Dr. Ömer ŞENTÜRK

1. Dispepsi nasıl bir hastalıktır?

Öncelikle dispepsinin bir semptom olup, tanı olmadığını belirtmek gerekir. Kelime olarak dys [bad] ve pepsia [digestion]’den oluşan dispepsi; karnın üst kısmında kronik yahut tekrarlayan rahatsızlık hissi veya ağrı olarak tanımlanır. Karnın diğer bölgelerinde hissedilen ağrı dispepsi tanımı içerisinde düşünülmez. Sıklıkla dolgunluk, şişkinlik, bulantı ve erken doyma gibi semptomlar buna eşlik eder.

Non-ülser dispepsi veya fonksiyonel dispepsi dendiğinde; dispepsinin araştırılarak organik nedenlerinin ekarte edildiği bir grup hasta anlaşılır. Bu hastalar araştırılmamış dispepsiden mutlaka ayırt edilmelidir.

Tanı kriteri olarak; 12 ay içerisinde en az 12 hafta süreyle (devamlı olması gerekmiyor):

1.Persistan veya rekürren dispepsi (yukarıda tanımlandığı gibi) olması

2.Semptomları açıklayabilecek organik hastalıkla ilgili bulgu (endoskopik olarak) bulunmaması

3.İrritable barsak sendromunu düşündürtecek şekilde dışkılama sıklığında ve dışkının formunda değişiklik veya dışkılama ile ağrıda hafifleme olmaması

2. Dispepsinin nedenleri nelerdir?

Dispepsinin 4 ana nedeni vardır (tablo I). Dispepsi semptomu nedeni ile endoskopi yapılan hastaların %60’ında herhangi bir anormallik bulunmaz (fonksiyonel (nonülser) dispepsi).

Dispepsiye yol açan 3 major yapısal anormallik söz konusudur. Bu grup içerisinde peptik ülser hastalığı %20, gastroözofageal reflü hastalığı (GÖRH) %15 ve üst gastrointestinal sistemin malign hastalıkları <%1 görülür. Endoskopi esnasında saptanan hiatal herni, dispepsinin bir nedeni olarak değil, fakat kolaylaştırıcı bir faktör olarak (GÖRH açısından) algılanmalıdır.

Tablo I. Dispepsinin ana nedenleri:

1.Fonksiyonel (nonülser) dispepsi

2.Peptik ülser hastalığı (gastrik veya duodenal)

3.Gastroözofageal reflü hastalığı

4.Üst gastrointestinal sistemin malign hastalıkları

Daha nadir olarak;

1.Bilier hastalıklar

2.Pankraetit

3.İrritable barsak hastalığı

4.İskemik barsak hastalığı

5.Gastroparezi

6.Bazı ilaçlar;

a)Aspirin ve diğer nonsteroid antiinflamatuvar ilaçlar

b)Eritromisin gibi bazı antibiyotikler

c)Potasyum içeren ilaçlar

d)Acarbose gibi antidiyabetik ajanlar

e)Alendronate

7.Karbohidrat malabsorpsiyonu

8.Sistemik hastalıklar (diyabet, tiroid gibi) sayılabilir.

3. Hastalığın belirti ve bulguları nelerdir?

Dispepsinin tanımında sözü edilen semptom kompleksi hastalarda dikkatli bir şekilde sorgulanmalıdır.

Dispepsi hastanın öyküsüne göre subgruplara ayrılabilir. Bu subgruplar; ülser benzeri (tipik ülser semptomları vardır), reflü benzeri (retrosternal ve beraberinde üst abdominal semptomları olanlar), dismotilite benzeri (gastrik stazı düşündüren semptomlar) ve spesialize edilemeyen (semptomları sınıflandırılamayan) dispepsi olarak ayrılabilir. Bununla beraber hastalarda gruplar arası geçiş ve ortak semptomlar olabileceği gibi, belirli bir gruba ait semptomu olan hastalarda daha sonra diğer grubun semptomları gelişebilir (Şekil 1).

Hastalığa özgü spesifik bir klinik bulgu söz konusu değildir. Fizik muayenede hastalarda epigastriumda hafif bir hassasiyet saptanabilir (komplike olmamış hastalar).

Burada, aşağıda belirtilen özelliklerin “alarm verici” olarak algılanması gerektiği unutulmamalıdır:

1.Semptomların 55 yaş üzerinde başlaması

2.Rektal kanama veya melena

3.Kilo kaybı

4.Anoreksi

5.Persistan kusma

6.Anemi

7.Karında kütle veya lenfadenopati saptanması

8.Progressif disfaji veya odinofaji

9.Üst gastrointestinal sisteme ait ailede kan öyküsü bulunması

10.Daha önce gastrik cerrahi öyküsünün olması

11.Sarılık

 

Alarm bulguları veren hastalar çok dikkatli bir şekilde muayene edilmelidir. Hematemez, melena veya hematokezya yakınması olan hastalar kanama odağı açısından değerlendirilmelidir (rektal muayene dahil).

4. Görülme sıklığı nedir ve görüldüğü belli bir risk grubu var mıdır?

Batı ülkelerinde nokta prevalans yaklaşık %25’ler civarındadır. İskandinavya’da yapılan bir çalışmada 3 aylık periyod içerisinde daha önce dispepsisi olmayanlarda dispepsi gelişme sıklığı %0,8 olarak bildirilmiştir. Diğer yandan dispepsi yakınması olan hastaların çok az bir kısmının hekime müracaat etmesi nedeniyle gerçek sıklığının her zaman doğru bir şekilde ortaya konması mümkün gözükmemektedir. Birinci basamak sağlık hizmeti sunan hekimlerin gördüğü hastalıklar arasında fonksiyonel dispepsi %2-5 oranındadır. Ülkemiz açısından konu ile ilgili spesifik bir çalışma bulunmamakla beraber, en az Batı ülkelerinde görüldüğü kadar bizde de bulunduğu söylenebilir.

Yüksek oranda H.pilori pozitifliği bulunan, aspirin ve diğer nonsteroid antiinflamatuvar ilaçları sık olarak kullanan gruplarda dispepsi sıklığı da bir miktar fazla görülebilir.

5. Hastalığın belirgin olarak artış gösterdiği zamanlar var mıdır?

Peptik ülser hastalığında görülen mevsimsel ilişki, fonksiyonel dispepside de kısmen olabilir. Ancak buradaki ilişki peptik ülser hastalığında ortaya konulduğu gibi kesin ve net değildir. Hastalık herhangi bir zaman diliminde ortaya çıkabileceği gibi, yine herhangi bir zaman diliminde semptomlarında artış görülebilir.

6. Bu hastalık için spesifik bir laboratuar bulgusu var mıdır?

Dispepsiyi gösterebilecek herhangi bir laboratuar testi yoktur. Tedavide daha ayrıntılı olarak bahsedilecek olan H.pilorinin bu hastalarda saptanıp saptanmaması tartışmalı bir konudur.

Kanama şüphesi olan hastalarda kan sayımı, gaitada gizli kan bakılmalıdır. Sürekli kusma yakınması olanlarda serum elektrolitleri, BUN/kreatinin istenmelidir. Sırta vuran karın ağrısı olan (özellikle de alkol alımı varsa) hastalarda (pankreatit?) amilaz, lipaz ve gerekirse de ultrasonografiden (aynı zamanda bilier patolojileri de ekarte etmek için) yararlanılabilir.

 

7. Bu hastalığın tanısı nasıl konur?

Elli beş yaş üzerinde yeni başlayan bir dispepsi olgusuna veya herhangi bir yaşta olup ta alarm semptomu gösteren olgulara mutlaka üst gastrointestinal sistem endoskopisi yapılmalıdır. Bu grubun dışındaki olgularda organik bir patoloji olasılığı düşüktür. Dolayısıyla hastalığın tanısında endoskopi “altın standart” olarak kabul edilmektedir. Endoskopi esnasında H.pilori de incelenmelidir.

Endoskopi yapılamıyor veya kontrendike ise üst gastrointestinal sistem baryumlu grafilerinden yararlanılabilir. pH metre endoskopisi negatif olup ta reflü semptomatolojisi gösteren hastalara yapılabilir.

8. Dispepsi tanısı konan hastalara nasıl bir tedavi uygulanır? Tedavi prensipleri nelerdir?

Dispepside tedavi yaklaşımı dispepsinin nedenlerine göre oluşturulabilir. Burada temel sorun dispepsinin neye ait olduğunun ortaya konması, bir diğer ifade ile endoskopinin kimlere yapılması hususudur. Tipik dispeptik yakınması olan, alarm semptom ve belirtileri ile diğer hastalıklara ait bulgu taşımayan (örn.kolelitiazis, pankreatit gibi) genç hastalarda ampirik antisekretuvar tedavi başlanabilir (aşağıda daha ayrıntılı anlatılmaktadır). Ancak yukarıda sözü edilen, alarm semptom ve bulgularına sahip tüm hastalara endoskopi yapılmalıdır. Endoskopi sonrası saptanan organik hastalıklar spesifik tedaviye alınırlar (örn. reflü tedavisi, peptik ülser tedavisi, malign hastalıklara ait tedavi gibi). Malign hastalıklar dışında (mide kanseri) tedavide antisekretuvar ajanlar kullanılır. Burada antisekretuvar ajan olarak H-2 reseptör blokörleri (H-2RA) veya proton pompa inhibitörleri (PPİ) seçilebilir. PPİ’leri gerek ülser benzeri ve gerekse de reflü benzeri semptomlarda daha fazla düzelme sağlamaktadır. Antiasidlerin sık aralıklarla (2 saatte bir) alınma ihtiyacı, sukralfata da hastaların uyumunun iyi olmaması nedeniyle bu endikasyonda kullanılmazlar. Endoskopide organik hastalık saptananlarda H.pilori de bakılarak eradike edilir (tablo II).

Endokopi yapılmayan veya yapılıp ta organik bir patoloji saptanmayan olgulardaki tedavi yaklaşımı (“fonksiyonel dispepside tedavi yaklaşımı”) hala tartışmalıdır. Burada da en önemli noktayı H.pilori eradikasyonu oluşturmaktadır. Yapılan araştırmaların çoğunda H.pilori eradikasyonunun fonksiyonel dispepsili hastalarda ilave bir iyilik sağlamadığı ortaya konmuştur. Bununla beraber hasta H.pilori veya peptik ülser hastalığının sık olduğu yerde yaşıyor yahut da antisekretuvar tedaviye yeterli yanıt vermemişse non-invaziv olarak H.pilori test edilerek (bu amaçla üre nefes testi veya dışkıda H.pilori antijeni bakılabilir) eradikasyon tedavisine alınabilir (“test and treat”). Dolayısıyla H.pilori eradikasyonu standart olarak tüm hastalarda uygulanmamalıdır. Diğer taraftan H.pilori negatif saptananlarla eradikasyon tedavisine yanıt vermeyenlere antisekretuvar veya prokinetik ajanlar verilebilir. Antisekretuvar ajan olarak önceleri H-2 reseptör antagonistleri kullanılırken, günümüzde bu amaçla proton pompa inhibitörleri (PPİ) tercih edilmektedir.

Başlangıçta dolgunluk hissi, erken doyma ve şişkinlik yakınmaları olan hastalara (dismotilite benzeri semptomu olanlar) prokinetik ajanlar verilebilir. Bu amaçla metoklopramide ve domperidon kullanılabilir. Fonksiyonel dispepsisi olan bu grup hastalarda söz konusu ilaçlar plasebodan daha üstündürler. Eradikasyon tedavisine veya asid supresyon tedavisine (PPİ’lerine) cevap veren hastalarda tedavi hastanın yakınmalarına göre intermittant olarak sürdürülür.

Ampirik tedaviye cevap vermeyenler veya sürekli tedavi ihtiyacı gösteren hastalar ileri araştırmaya tabi tutulmalıdırlar. Herhangi bir organik patoloji saptanmayan hastalarda trisiklik antidepresanlardan yararlanılabilir. Ayrıca tüm hastalar olası psikososyal faktörler açısından değerlendirilmeli veya direkt olarak psikiyatriden yardım istenmelidir.

9. Tedavi uygulandıktan sonra hastalığın tekrarlama riski nedir?

Dispepsi nedeni H.pilori pozitif peptik ülser hastalığı ise uygun tedavi ile hastaların >%90 tam olarak iyileşir. Reflü hastalığında daha uzun süreli tedavi gerekir.

Fonksiyonel dispepsi ise kronik, tekrarlayan bir durumdur. Bu nedenle asemptomatik hastalarda tedavi kesilmeli, semptomlar ortaya çıktığında da tedaviye yeniden başlanmalıdır.

10. Hastaların dikkat etmesi gereken noktalar nelerdir? Bu hastalıktan korunmak için neler yapılmalıdır?

İlaç tedavisi dışında yaşam tarzı ile ilgili alınması gereken önlemler olarak;

-sigara içen hastaların sigarayı bırakmaları,

-dispepsi yakınmasını artıran gıdalardan (her hasta kendine göre karar vermeli) ve de ilaçlardan (mümkün olduğu ölçüde) sakınılmalıdır. Bu amaçla özellikle NSAİİ’lar (bütün formları dahil –tablet, supp., enjektable-) gereksiz yere kullanılmamalıdır. Basit ağrı kesici olarak paracetamol türevleri tercih edilmelidir.

İBH’da sık sorulan sorular

1. Çocuğumda İnflamatuvar Barsak Hastalığı (İBH) olur mu?

a. Annede ülseratif kolit (ÜK) varsa çocukta %1.6

b. Annede Crohn hastalığı (CH) varsa çocukta %5.2

c. Eğer hem anne ve hem de babada İBH varsa çocukta %36.0 oranında hastalık gelişebilir

2. İBH hastasının gebe kalma şansı nedir?

a. Cerrahi geçirmeyen ÜK ve CH’da gebe kalma şansı genel topluma göre farklı değildir

b. İleal poş anal anastomoz fertiliteyi %50-80 oranında azaltır

c. CH’da geçirilen cerrahi işlemler de fertiliteyi azaltır

3. İBH’lı kadınların cinsel fonksiyon bozukluğuna yakalanma oranı yüksek mi?

a. Evet. Depresyon ve cerrahi önemli olumsuz faktörleri oluşturur

4. Gebelikte hastayı bekleyen sonuçlar nelerdir?

a. Spontan abortus ve ölü doğum artmıştır

b. Erken doğum, düşük doğum ağırlıklı bebek ve gebelik haftasına göre daha az gelişmiş bebeğe sahip olma oranları artmıştır

c. Doğum komplikasyonları artmıştır

d. Konjenital anomaliler (veriler net değil)

e. Hastalık iyi kontrol altında olsa bile genel popülasyona göre istenmeyen sonuçların oranı artmıştır

5. Gebeliğin İBH üzerine etkisi nasıldır?

a. Gebelikte ÜK aktivasyon riski gebe olmayanlardan farklı değil

6. Gebelikte ilaç güvenliği nedir? Hangi ilaçlar kullanılır?

a. Mesalamine: Kategori B

i. Sulfasalazine—folik asid eksikliği yapar ( 2mg/gün ilave edilir).

b. Kortikosteroidler kategori C, budesonid: Kategori C

i. Gerekli ise kullan, 1.trimestirde sakın.

1. Yarık dudak riski artmıştır.

ii. Gestasyonel diyabet riski artmıştır.

c. Azatioprine / 6-Mercaptopurine: Kategori D

i. Düşük risk. Remisyonu sürdürmedeki olumlu etkisi risklerinden daha fazla. 2

ii. Gebe kalma (döllenme), gebelik ve emzirme dönemlerinde alınabilir.

iii. İlacı aldıktan 4 saat sonra emzirme yapılır.

d. İnfliximab ve Adalimumab: Kategori B

i. Düşük risk. Döllenme, gebelik ve emzirmede kullanılabilir.

ii. Plasentadan geçebilir. 3.trimestirde kullanılmaz.

iii. Bebeğe rota virus aşısı yapılır.

e. Certolizumab: Kategori B

i. Düşük risk. Döllenme, gebelik ve emzirmede kullanılabilir.

ii. Üçüncü trimestirde plasentaya geçişi sınırlı, kullanım kılavuzuna göre hareket edilir.

f. Natalizumab: Kategori C

i.Sınırlı veri mevcut, konjenital anomali bildirilmemiştir.

g. Methotrexate: Kategori X

i. Döllenmeden 6 ay önce bırakılır, kontrendikedir.

Ülseratif Kolit

Ülseratif kolit nedir?

Ülseratif kolit (ÜK)i inflamatuvar barsak hastalıkları (İBH) adı altında bir grup hastalık içerisinde tanımlanır. Bu grupta ayrıca Crohn hastalığı, sınıflandırılamayan (indetermine) kolit ve mikroskopik kolit (lenfositik ve kollagenöz kolit) yer alır. ÜK kalın barsağı etkileyen bir hastalık olmakla beraber, nadiren ince barsağın son kısmını da tutabilir. Kalın barsak bölümünde sıklıkla son kısım etkilenmiştir. Ancak kalın barsağı tümüyle tutması da nadir değildir. Bazen de yama tarzında atlamalı olarak tutulum yapar. Crohn hastalığında barsağın tüm katları tutulmuşken, ÜK’de sadece mukoza etkilenmiştir.

ÜK belirtileri nelerdir?

Belirtiler hastalığın (tutulumun-enflamasyonun) şiddetine ve tutulan kalın barsak bölümünün miktarına göre farklılık gösterir. Hafif-orta şiddette enflamasyonu olan hastalarda rektal kanama, diyare, ani dışkılama isteği, hafif karın ağrısı ve dışkılama sonrası rahatlayamama (hala dışkılama isteğinin olması) görülür. Şiddetli enflamasyonu olanlarda sıklıkla ateş, susuzluk (dehidratasyon), şiddetli karın ağrısı, kilo kaybı, iştahsızlık ve çocuklarda gelişme geriliği ortaya çıkabilir. Orta ve şiddetli enflamasyonu olan hastalarda gece dışkılama isteği de görülebilir. ÜK’de görülen bazı belirtiler hastalığa özgü olmayıp farklı hastalıklarda da (örn.irritable barsak hastalığı, Crohn hastalığı ve barsak enfeksiyonları gibi) görülebilir.

ÜK tanısı nasıl konur?

Yukarıdaki belirtilerle doktora başvuran hastada ÜK düşünüldüğünde öncelikle kan ve dışkı testleri istenir. Kan testlerinde enflamasyonun varlığı (sedimantasyon, CRP yüksekliği gibi), aneminin (kan düşüklüğü) olup olmadığı, dışkı testlerinde enflamasyon ve enfeksiyonun olup olmadığı araştırılır. Bu testler hafif ÜK hastalarında normal olabilir. Şiddetli hastalığı olmayanlarda radyolojik incelemeler herhangi bir anormallik içermez. ÜK belirtileri gösteren her hastaya yapılması gereken mutlak inceleme, kolonoskopik incelemedir. Bu inceleme ile hem direkt (makroskopik olarak) tutulan kalın barsak bölümleri ve hem de tutulumun şiddeti belirlenebileceği gibi, alınan doku örnekleri ile de tanının doğrulanması, varsa enfeksiyonun ortaya konması (komplikasyon gelişimi) ve ayırıcı tanının yapılması sağlanır.

ÜK nedeni nedir?

Erkek ve kadınlarda eşit oranda görülen bu hastalık bir enfeksiyon hastalığı olmayıp bulaşıcı değildir. Genetik ve çevresel faktörlerin etkileşimi ile bağışıklık sisteminin bozulması sonu ortaya çıkar. Ebeveynlerden sadece birinde olması durumunda görülme olasılığı düşükken (%5 civarında), her ikisinde bulunduğunda bu oran %35’ler çıkar. Her ne kadar dünyada yaygın olarak görülse de Batı toplumlarında (gelişmiş ülkelerde) daha sıktır. 2

Yirmi yaşında önce appendektomi yapılanlarda ÜK gelişme riski düşüktür. Hastalığa neden olabilecek her hangi bir spesifik diyet veya enfeksiyon ajanı ortaya konulmamıştır.

Sigara içenlerde daha nadir görüldüğü gibi, önceden yoğun sigara içen birisinin sigarayı bırakması ile hastalık ortaya çıkabilir. Hatta sigara içenlerde hastalık daha hafif seyredebilir. Bununla beraber tümüyle sigaranın zararlı etkileri dikkate alındığında ÜK tanısı konanlara sigara içmesi asla ÖNERİLMEZ. Bu amaçla tedavide yardımcı olması açısından “nikotin patch” kullanılabilir. Crohn hastalığında ise sigara tam tersi etkilerde bulunur ve hastalığın şiddetli seyretmesinin en önemli etkenlerinden birini oluşturur.

Sonuç olarak, ÜK immun aracılıklı bir hastalık olup, barsağın normal immun kontrolünün kaybolması sonrası ortaya çıkar ve enflamatuvar aktivitenin sürmesi ile de barsak hasarı ortaya çıkar.

ÜK’in olası komplikasyonları nelerdir?

ÜK komplikasyonlarını 2 grupta toplamak mümkündür:

1. Barsağa ait olanlar Barsağa ait komplikasyonlar	Barsak dışı komplikasyonlar
Akut dönem  Şiddetli kanama  Toksik megakolon  Perforasyon  Fulminan kolit Kronik dönem  Displazi  Kanser	Kas-iskelet sistemi Deri Nörolojik Göz Akciğer Endokrin Hematolojik Böbrek Hepato-pankreatiko-bilier