Şuan Burdasınız: Hastalıklar Hastalıklar, Tanı ve Tedavi Yöntemleri Peptik Ülser Hastalığında Asid İnhibisyonu

Peptik Ülser Hastalığında Asid İnhibisyonu

E-posta Yazdır PDF

Peptik ülser müskülaris mukozayı da içine alan doku kaybına verilen addır. Görülme sıklığı yıllık %1–2 (H.pilori pozitiflerde 6–10 kat daha fazla), yaşam boyu ise %5–10 (H.pilori pozitiflerde %10–20) civarındadır. Cinsiyet açısından bakıldığında gastrik ülserliler arasında bir fark yokken, duodenal ülserler erkeklerde 2,4 kat daha fazla görülür. Yıllar içerisinde duodenal ülser sıklığı giderek azalma eğilimi gösterirken, gastrik ülser ve ülser komplikasyonlarının görülme sıklığı değişmemiştir.

Peptik ülser sıklıkla H.pilori ve non-steroidalantiinflamatuvar ilaçlar (NSAİİ) ile birliktelik gösterirken, nadir olarak ta duodenal obstrüksiyon, vasküler yetersizlik, radyasyon, kemoterapi ve asid hipersekresyonu (örn.gastrinoma) ile birliktedir.

Gastrik Mukozal Bariyer ve Gastrik Asid Sekresyonu
Gastrik mukozal bariyer temel olarak müküs-alkalen salgısı, mukozal kan akımı, aktif iyon taşınması, epitel hücreleri ve bu hücrelerin yenilenmesi ve de prostoglandinler, epitel büyüme hormonu tarafından korunur.

Mukus yüzey epitel hücreleri tarafından salınır, mukozayı asid pepsin ve mekanik zedelenmelerden korur. Prostoglandinler başta olmak üzere, seratonin, kolinerjik ajanlar, seratonin, sekretin, epinefrin mekanik zedelenmeler müküs salınımını arttırırken; NSAİİ’lar, safra asidleri ve etanol müküs salınımını azaltır.

Bikarbonat ta müküs salgılayan epitel hücreleri tarafından salınır ve geriye doğru diffüze olan HCl’i nötralize eder. Müküs salgısını arttıran faktörler bikarbonat salınımını da arttırırken, inhibe edenler bunu da inhibe ederler.

Mide mukozasının epitel hücreleri anatomik bir bariyer oluşturmak suretiyle lüminal içeriğin interstisyel sıvıya diffüzyonunu kısıtlarlar. Alkol, NSAİİ’lar ve safra asidleri mukozal bariyeri zedelemek suretiyle fazla miktarda H+ mukoza içine diffüze olur. Öte yandan epitel hücrelerinin yenilenmesi de mukozanın korunmasında rol oynar.

Mukozal kan akımı geriye diffüze olan H+nu dokulardan temizleyerek, dilüe ve nötralize ederek mukozanın koruyucu etkisini arttırır.

Aktif iyon taşınması da ozmolariteyi ve dolayısıyla permeabiliteyi düzenleyerek H+nun geriye doğru diffüzyonunun önlenmesinde rol oynar. NSAİİ’lar, safra asidleri ve etanol aktif iyon taşınmasını inhibe ederek permeabiliteyi arttırır ve H+’nun hücre içine diffüzyonunu artırır.

Son olarak prostoglandinler hem müküs-bikarbonat salgısını arttırmak, hem aktif iyon taşınmasını stimule etmek ve hem de mukozal kan akımını arttırmak suretiyle gastrik mukozal bariyerin korunmasında önemli rol oynar.

Peptik Ülserde Patofizyolojik Özellikler
Gastrik ve duodenal ülserde patofizyolojik özellikler birbirinden farklılık arz eder. Şöyle ki gastrik ülserde asid sekresyonunda azalma söz konusu iken, duodenal ülserde paryetal hücre kitlesinde artma ile birlikte asid sekresyonu da artmıştır (sekretuvar aktivitede artma). Gastrik ülserde mide boşalımı gecikmiş iken, duodenal ülserde hızlanmıştır. Hastalık defansif ve agresif faktörler arasındaki mücadelenin agresif faktörler lehine sonuçlanması ile meydana gelir.

Hastalıkta H.pilorinin rolüne gelince; esasen bakteri-peptik ülser ilişkisi eskilere dayanmakla birlikte H.pilori ile olan ilişki 1983 yılında başlamıştır. H.pilori gastroduodenal hücre fonksiyonlarını değiştirerek gastrin düzeyini ve sonuçta da paryetal hücre kitlesini arttırmak suretiyle asid outputunu arttırarak duodenal ülsere yol açar.

Tanı

Peptik ülser tanısında hikâye ve fizik muayenenin çok fazla bir önemi yoktur. Çünkü gastrit, duodenit, non-ülser dispepsi (fonksiyonel dispepsi) benzer semptomları gösterebilir.

Tanıda baryumlu mide duodenum grafisinden yararlanılabilirse de, endoskopi “altın standart” tanı yöntemini oluşturur.

Özellikle yeterli tedavi görmeyen hastalarda olmak üzere kanama, perforasyon, penetrasyon ve tıkanma başlıca bu hastalığın komplikasyonları oluşturur.

Tedavi Yaklaşımı

Peptik ülser hastalığının tedavisinde amaç;
1.Semptomların ortadan kaldırılması,
2.Peptik ülserin iyileştirilmesi ve bunun sürdürülmesi ve de
3.Komplikasyonların önlenmesidir.

Bu amaçlara ulaşmak için tedaviye (iyileşmeye) etki eden faktörlerin bilinmesi gerekir. Sigara, NSAİİ, ülserin çapı, yaş, cinsiyet, alkol vb içecekler, diyet ve psikososyal faktörler burada tedaviyi etkileyen faktörler arasında sayılabilir. Hastalığın doğal seyrine baktığımızda ilaçsız takipte remisyonda kalma oranı oldukça düşük olarak görülmektedir (ortalama %20’ye %90 gibi).

Sigara içenlerde ülserin iyileşmesi bozulmuş, tekrarlama, komplikasyon, cerrahi gereksinim ve ülsere bağlı ölüm oranı daha sık olarak görülmektedir. Sigara bu etkileri kan akımını, PG üretimini, epitel hücre proliferasyonunu, bikarbonat ve müküs salınımını azaltmak suretiyle yapar.

NSAİİ’lar uzun süreli kullanımda dispepsiden ciddi ülser komplikasyonlarına (örn.kanama, perforasyon gibi) kadar değişebilen yan etkiler oluşturabilir. Bu etkiler siklooksijenaz enzim inhibisyonu, topikal ve multifaktöriyel (kan akımında, bikarbonat ve müküs salınımında azalma gibi) etkiler sonucu meydana gelebilir. Burada önemli bir nokta bazı durumlarda bu ilaçları kullananlarda riskin yüksek olduğunun (kesin risk faktörü) bilinmesi gerekliliğidir. Bunlar:
1.Yaşın 65’in üzerinde olması,
2.Eski ülser veya komplikasyon hikâyesi,
3.Yüksek doz veya multiple NSAİİ alımı,
4.Birlikte kortikosteroid alımı,
5.Birlikte antikoagülan alımı ve
6.Komorbid hastalığın bulunmasıdır.

Ayrıca sigara ve alkol tüketimi ile H.pilori enfeksiyonu da bu ilaçları alanlarda olası risk faktörü olarak kabul edilmektedir.

NSAİİ alan hastalarda tedavi yaklaşımı hastanın risk faktörü taşıyıp taşımamasına göre düzenlenir. Yukarıda belirtilen kesin risk faktörünü taşıyan hastalara nonspesifik NSAİİ yerine siklooksijenaz–2 (COX–2) (COXİB) tercih edilmesi (birlikte PG analoğu-misoprostol- veya proton pompa inhibitörü-PPİ- verilebilir)(eğer H.pilori pozitif ise onun da eradike edilmesi), COXİB veril(ele)miyorsa profilaktik tedavinin verilmesi önerilmektedir. Risk faktörü taşımayan hastalara nonspesifik NSAİİ veya COXİB koruyucu tedavi olmaksızın verilebilir. Düşük doz aspirin verilen hastalardaki yaklaşım da buna benzer şekilde yapılır; eğer hasta risk taşıyorsa koruyucu tedavi ve / veya H.pilori eradikasyonu yapılır.

Küçük ve büyük ülserler aynı hızda iyileştiklerinden (3mm/hafta) büyük ülserlerin iyileşmesi için daha fazla zamana ihtiyaç duyulur. Yaşlılarda ve bayanlarda ülserin iyileşmesi daha yavaştır.

Aşırı alkol alımı hastanın uyumunu ve tedavisini güçleştirmenin yanı sıra, üst gastrointestinal sistem kanaması gibi komplikasyonları da arttırır.

Tedaviye diyetin etkisine bakıldığında bazı gıdaların dispepsiye yol açtığı bilinmesine karşın ülser iyileşmesi veya tekrarlamasına yol açan gıdaların ne olduğu açık değildir. Süt asid sekresyonunda stimulasyon yapmak suretiyle tedavide önerilmemektedir (spesifik tedavide sütün yeri yok).

Psikososyal faktörler; belirli kişilik tipleri ülser hastalığına predispoze olmakla birlikte psikoterapinin hastalığın primer tedavide yeri yoktur. Bununla beraber refrakter ülserlerde ülsere yönelik tedaviye (asid inhibisyonuna) ilaveten psikofarmakolojiden yararlanılabilinir.

Asid inhibisyonu peptik ülser hastalığının tedavisinde en önemli noktayı oluşturur. 24 saatlik asid inhibisyonunun derecesi ülser iyileşmesi ile paralellik gösterir. Bu iki faktöre ilaveten (asid supresyonun derecesi ve asid supresyonun 24 saat içerisindeki süresi) tedavi süresi gastrik ve duodenal ülserin tedavisinde bir diğer önemli noktayı oluşturur.

Bu parametreler ışığında 4 hafta süre ile günlük 18–20 saat mide pH’sının 3’ün üzerinde sağlanması duodenal ülserde yeterli iyileşmeyi sağlarken, benzer iyileşme oranına gastrik ülserde ancak 6–8 haftada ulaşılabilir. Bu iyileşemeye kullanılan ilaçlar cephesinden bakıldığında proton pompa inhibitörleri (PPİ) ile %95’lar düzeyinde iyileşme sağlanırken, H–2 reseptör antagonistleri (H-2RA) ile sağlanan iyileşme oranı %80’ler civarındadır. Antasidler %50–60 oranında tek başlarını iyileşme sağlarlarken, ilaç kullanılmayanlarda iyileşme %40’ın altındadır.

Başlangıç tedavisini takiben sağlanan iyilik halinden sonra bunun sürdürülmesi (idame tedavi) bir sonraki aşamadaki amacı oluşturur. İdame tedavide hangi ilacın ne kadar süre ile kullanılacağı hala tartışmalıdır. Bazı çalışmalarda H-2RA’leri ile yeterli idame tedavisi sağlandığı bildirilirken, bazılarında bunun ancak PPİ’leri ile sağlanabileceği ileri sürülmektedir. İdame tedavisi ile ilgili yaklaşımı aşağıdaki şekilde özetleyebiliriz:
 

Düşük Risk                                             Yüksek Risk
İntermittan semptomlar                      Sık tekrarlama
Sigara içmeme                                     Sigara
NSAİİ’ların kesilmesi                            NSAİİ kullanımı
Komplikasyon geliştirmemiş                Komplikasyon var
Kolay iyileşme gösteren                       Refrakter ülser
                                                             Dev ülser
                                                             Deformite, skar
                                                             İleri yaş, komorbit hast.
                                                             DÜ+GÜ
                                                            Asid hipersekresyonu




Tedavide önemli olan bir diğer nokta H.pilori eradikasyonudur. H.pilori sıklığı ülkelere ve yaş gruplarına göre değişir. Toplumumuzda normal popülâsyondaki sıklığı %70’ler civarında iken, peptik ülserli olguların çoğu H.pilori ile enfektedir. H.pilori enfeksiyonunun tedavisi peptik ülserde tekrarlama oranını azaltır (H.pilori pozitiflerde ülser rekürrensi %60–85, negatiflerde %5–10) (28). H.pilori eradikasyonunun ülser iyileşmesi ve relaps üzerine etkisini araştıran 24 çalışmayı kapsayan bir metaanalizde (3996 olgu) başarılı bir eradikasyon sonrası gastrik ve duodenal ülserde %97 ve %98 oranında remisyon sağlanırken (12 aylık), başarısız eradikasyon veya sadece PPİ’leri ile yapılan tedavi sonrası remisyon oranı sırasıyla %60 ve %57 oranında bulunmuştur.

Sonuç olarak;
1.Başarılı bir H.pilori eradikasyonu (ülserin yerine bakmaksızın) sadece ülser rekürrensini azaltmakla kalmaz, aynı zamanda yüksek oranda (%90’ların üzerinde) iyileşme de sağlar,
2.Başlangıç eradikasyon tedavisinden sonra asid inhibisyonun sürdürülmesi eradikasyon tedavisi başarısız olanlarda fayda sağlar,
3.Yine başlangıç eradikasyon sonrası-başarılı- asid inhibisyonun sürdürülmesi büyük veya komplike ülserlerde (örn.kanama gibi) veya gastroözofageal reflü hastalığı (GÖRH) varsa faydalıdır,
4.Başarılın bir eradikasyon sağlanmışsa bunların dışındaki olgularda asid inhibisyonu tedavisine devam edilmesi ülser iyileşmesi üzerine ilave katkı sağlamaz,
5.Eradikasyon (idame tedaviye göre) “cost-efektif”tir (maliyet etkindir),
6.Uzun süreli idamede PPİ’leri (pantoprazol dahil) güvenilir ve H2-RA’lerine üstündür,
7.Asid supresyon tedavisine rezistans ülserlerde H.pilori enfeksiyonu ve NSAİİ kullanımı en önemli iki faktör olup olguların çoğunda sigara içimi vardır,
8.Bu olguların tedavisinde;
    – Öncelikli H.pilori eradikasyonu (H.pilori +’lere) yapılması
    – Gizli aspirin kullanımı mutlaka ekarte edilmeli (kan salisilat düzeyi?)
    – Sigara ve diğer risk faktörleri ortadan kaldırılmalı
    – En etkili (PPİ’leri) antisekretuvar tedavi tam doz verilmeli.

Joomlart
lazerepilastr.com satisegitmeni.com steeldoortr.com ucakbiletleri.asia kiralikjeneratorler.net kiralikminibustr.com drestetik.net estetikburun.asia implantdistr.com jeneratortr.com dilkurslari.asia> medyumlari.com>