Şuan Burdasınız: Hastalıklar Hastalıklar, Tanı ve Tedavi Yöntemleri Budd-Chiari Sendromu

Budd-Chiari Sendromu

E-posta Yazdır PDF
Tanım
Budd-Chiari sendromu hepatik venöz kan akımının,  terminal hepatik venüllerden sağ atriuma kadar herhangi bir seviyede engellenmesi sonucunda meydana gelen nadir bir hastalıktır.

Tek bir hepatik venin obstrüksiyonu klinik olarak genellikle sessizdir. Ancak iki ya da üç hepatik venin veya vena cava inferiorun suprahepatik bölümünde meydana gelen obstrüksiyon karaciğerde önemli iki farklı hemodinamik değişikliğe yol açar: İntrasinüzoidal basınç artışı ve sinüzoidal kan akımında yavaşlama.

Artmış olan intrasinüzoidal basınç nedeniyle, özellikle hepatik lobüllerin santral bölgelerinde daha belirgin olan, sinuzoidlerde dilatasyon ve konjesyon meydana gelir ve bu bulgu hastalığın tipik histopatolojik özelliğidir. Sinuzoidal basınç artışı aynı zamanda geriye dönük olarak portal basınçlarda artmaya ve kollaterallerin gelişimine neden olur. Bu fizyopatolojik mekanizmalar klinik olarak hepatomegali, karın ağrısı, proteinden zengin asit, periferik ödem ve özofagus varis kanamaları ile karşımıza çıkar.

Karaciğerdeki hasarın ilerlemesiyle birkaç ay içerisinde, iskemik hadiseden daha az etkilenen periportal alanlarda daha belirgin olmak üzere, rejenerasyon nodülleri görülmeye başlar ve hepatik venlerde obstrüksiyonun devam etmesi durumunda 6 ay gibi kısa bir sürede siroz gelişebilir.

Vakaların yaklaşık yarısında kaudat lobda, vena cavaya drenajının karaciğerin diğer kısımlarından bağımsız olarak kendisine ait ayrı bir venle olması nedeniyle, kompansatuar bir hipertrofi meydana gelir.

Semptomlar
Klinik bulgular hepatik venöz akımın engellenmesinin derecesine ve meydana geliş süresine göre oldukça farklılıklar gösterir. Hastalar tamamen asemptomatik olabilecekleri gibi akut, subakut veya kronik bir gidiş gösterebilirler. Fulminan gidişli formu daha çok gebelik seyri esnasında ortaya çıkan Budd-Chiari sendromunda görülür. Hastalarda;
o    Kısa sürede gelişen şiddetli sağ üst kadran ağrısı,
o    Hepatomegali (karaciğer büyümesi),
o    Sarılık,
o    Asit ve
o    Splenomegali (dalak büyümesi) görülür.
o    Ensefalopati hastaların büyük kısmında mevcuttur.

Sebepleri
Hastalık genellikle birden fazla trombojenik ve tetikleyici faktör tarafından karaciğerin venöz kan akımının bozulması sonucunda ortaya çıkmaktadır.

Miyeloproliferatif hastalıklar ve özellikle klinik olarak aşikâr veya latent polisitemia rubra vera en sık etyolojik faktör olarak karşımıza çıkmaktadır (vakaların yaklaşık %60’ı).  

Diğer sık bir neden periferik kan dolaşımında doğal olarak bulunan antikoagulan faktörlerin konjenital veya akkiz eksiklikleridir. Bunların arasında en sık karşılaşılanları otozomal dominant kalıtımla geçen ve orta yaşlarda trombotik olaylarla kendini gösteren anti-trombin III, protien C ve protien S eksiklikleridir. Bu antikoagulan proteinler sadece karaciğerde sentezlenebildiklerinden, karaciğer sentez fonksiyonları bozulmuş olan bir Budd-Chiari’li hastada etyolojide bu antikoagulan faktörlerin eksikliğinden şüphe ediliyorsa, hastanın yanında mutlaka birinci derecede akrabalarında da bu faktörlerin eksik olduğunun gösterilmesi gereklidir. Bu faktör eksiklikleri arasında en sık karşılaşılan protein C eksikliğidir ve Budd-Chiari’li hastalarda %20 oranında bulunur.

Faktör V Leiden mutasyonu aktive olmuş protein C’nin antikoagulan etkisine bir direnç durumu meydana getirir ve tüm hepatik ven trombozlu hastaların yaklaşık %25’inde tespit edilmiştir.

Ayrıca gebelik ve oral kontraseptif kullanımına bağlı olarak ortaya çıkan hepatik ven trombozlu vakaların büyük bir kısmında da Faktör V Leiden mutasyonuna rastlanılmıştır.

Yapılan geniş araştırmalara rağmen vakaların %20-30’unda herhangi bir etyolojik neden tespit edilememektedir. Budd-Chiari Sendromu’na neden olabilen yatkınlık oluşturan faktörler;

Koagulasyonu (kanda pıhtılaşmayı) arttıran nedenler:
o    Myeloproliferatif hastalıklar (Polisitemia Vera, Esansiyel Trombositoz)
o    Antitrombin III yetersizliği
o    Protein C yetersizliği
o    Protein S yetersizliği
o    Antifosfolipid sendromu
o    Lupus antikoagulan
o    Faktör V Leiden (Aktive Protein C’e rezistans)
o    Paroksismal nokturnal hemoglobinuri
o    Gebelik
o    Oral kontraseptif kullanımı

Mekanik nedenler:
o    Vena cavada membranöz septa
o    Hepatik venöz sistemin konjenital anomalileri
o    Polikistik karaciğer hastalığı
o    Tümörler (renal hücreli karsinom, hepatosellüler karsinom, adrenal karsinom, bronkojenik karsinom, rabdomyosarkom)

İnfeksiyonlar:
o    Amip apsesi
o    Kist hidatik
o    Aspergilloz
o    Sifiliz
o    Tüberküloz

Kollajen doku hastalıkları:
o    Sistemik lupus eritematozus
o    Mikst konnektif doku hastalığı
o    Sjögren sendromu
o    Behçet hastalığı

Diğer Nedenler:
o    İnflamatuar barsak hastalığı
o    Sarkoidoz
o    Laparoskopik kolesistektomi
o    Travma

Tanı
Rutin laboratuar tetkikleri Budd-Chiari sendromunun tanısı ve değerlendirilmesinde nadiren yararlı olur. Karaciğer biyopsisinde tipik olarak belirgin sentrilobuler konjesyon olmasına rağmen, hastaların ancak %20-50’sinde AST ve ALT değerlerinde yükselme görülür. Buna ilave olarak serum bilirubin ve alkalen fosfataz seviyeleri ile protrombin zamanı çoğu kez normal veya hafif yükselmiştir ve hastalığa özgü değildir. Hastalığın teşhis ve değerlendirilmesinde sadece görüntüleme yöntemleri ve karaciğer biyopsisinin değeri vardır.
1. Bir hastada aynı anda sağ üst kadran ağrısı, hepatomegali ve asitin ortaya çıkması durumunda,
2. Karaciğer fonksiyon testleri hafif bozulmuş bir hastada tedaviye dirençli asit bulunması durumunda;
3. Trombofilik bir hastada karaciğer rahatsızlığının ortaya çıkması durumunda veya
4. Etyolojisi detaylı araştırmalara rağmen tespit edilemeyen kronik karaciğer hastalığı bulunan bir hastada, Budd-Chiari sendromundan şüphe edilmelidir.

Budd-Chiari sendromu tanısında “altın standart” anjiografik inceleme ile hepatik venlerde trombozun gösterilmesi olmakla birlikte ilk tercih edilen tanı yöntemi abdominal ultrasonografi ile beraber renkli doppler incelemesidir.

Eğer bu yöntemle yeterince sonuç alınamıyorsa, kontrastlı manyetik rezonans incelemesi veya bilgisayarlı tomografi incelemeleri yapılabilir. Bu incelemelerde hepatik venlerdeki obstrüksiyon dışında, Budd-Chiari sendromuna özgü kolateral tespit edilebilir.

Tanıda şüpheye düşülmesi durumunda anjiografik incelemeler yapılmalıdır.
Budd-Chiari düşünülen hastalarda karaciğer biyopsisi, tanıyı desteklemesi dışında, veno-oklüssif hastalık gibi benzer tablolara yol açan durumları ekarte etmesi açısından ve shunt cerrahisi planlanan hastalarda cerrahi öncesi hepatik rezervin ve fibrozis derecesinin değerlendirilmesi açısından oldukça önemlidir.

Budd-Chiari hastalığına özgü histopatolojik bulgular erken dönemde santral venlerde dilatasyonla beraber sentrilobuler konjesyon ile perivenüler hücre nekrozu (Zon 3 nekroz) iken, geç dönemde perivenüler fibrozis’dir. Benzer histopatolojik belirtiler konjestif kalp yetmezliği ve konstriktif perikarditte de görülebileceğinden bu tür bulguları olan hastalarda Budd-Chiari tanısı koymadan önce detaylı kardiyolojik inceleme yapmak gereklidir.

Tedavi
Tedavide amaç sentrilobüler konjesyonu azaltarak karaciğer fonksiyonlarının düzeltilmesidir. Bunu sağlayabilmek amacıyla medikal tedavi ile beraber girişimsel radyoloji tekniklerinin kullanılması ancak az sayıda hastada yeterli olurken, hastaların çoğunda cerrahi dekompresyon operasyonlarını uygulamak veya bu yöntemlerin yeterli olmadığı durumlarda karaciğer transplantasyonu yapmak gerekmektedir.
Seçilecek tedavi yöntemini belirlerken;
•    Hastada klinik semptomların bulunup bulunmadığı,
•    Karaciğer yetmezliği bulgularının olup olmadığı,
•    Portal venin açık olup olmadığı ve
•    Hepatik venlerde kısa segment bir darlığın olup olmadığı önemlidir.

Aktif kanaması olanlar hariç, hastaların tümüne, inferior vena cava ve portal venin açıklığını devam ettirebilmek amacıyla antikoagulan tedavi uygulanmalıdır. Bu amaçla,
•    Standart doz heparin
•    Düşük molekül ağırlıklı heparin uygulanabilir.
•    Kronik hastalarda Warfarin (INR 2-2.5 arasında tutulacak şekilde) verilmelidir.

Semptomatik hastalarda iki ya da üç hepatik ven birden tıkalıdır ve hepatik venöz akım belirgin olarak bozulmuştur. Bu tür hastaları sadece antikoagulan tedaviyle takip etmek çoğu zaman ilerleyici karaciğer yetmezliğiyle sonuçlanır. Bu nedenle, son zamanlarda semptomatik hastalarda, uygun girişimsel radyolojik yöntemlerden veya portal dekompressif cerrahi yöntemlerden birinin seçilerek, erken dönemde uygulanması önerilmektedir.

Akut dönemde teşhis edilen hastalara perkütanöz anjioplasti ile birlikte uygulanan trombolitik tedavinin, tek başına uygulanacak sistemik trombolitik tedaviden çok daha başarılı olacağı düşünülmektedir. Ancak işlem sonrasında tekrar tıkanma oranı yüksek olduğundan antikoagulan tedaviye işlem sonrasında da devam etmek gerekir.

Dekompressif cerrahi yöntemlerini uygulamadan önce, karaciğer sentez fonksiyonlarının (albümin, INR, Faktör V düzeyi) ve karaciğer biyopsi bulgularının değerlendirilmesi ile beraber standart anjiografik incelemelerinin yapılması önerilmektedir.

Hepatik rezervi yeterli olan ve subhepatik vena cavada belirgin basınç artışı olmayan hastalarda seçilecek tedavi yöntemi yan yana portocaval shunt veya mesocaval shunttır. Cerrahi shuntın açık kalabilmesi için portal basıncın vena cava basıncından daha yüksek olması gereklidir. Hastalarda shuntın devamlılığını sağlamak için antikoagulan tedaviye postoperatif erken dönemde başlamak gerekmektedir, buna rağmen vakaların %25’inde erken dönemde shunt trombozu görülebilmektedir.

Son zamanlarda, Budd-Chiari’li hastalarda transjuguler intrahepatik portosistemik shunt (TIPS) gittikçe artan sıklıkta kullanılmaya başlanmıştır. Bu yöntemle fulminan ve subfulminan gidişli Budd-Chiari vakalarında portal basıncı azaltarak, karaciğer transplantasyonu yapılıncaya kadar geçen sürede, hastaların portal hipertansif komplikasyonlar yüzünden kaybedilmesi engellenebilmektedir.
Eğer hastada hızlı bir şekilde karaciğer yetmezliği bulguları ile beraber ensefalopati gelişiyorsa (fulminan veya subfulminan karaciğer yetmezliği), uygulanacak tedavi yöntemi ortotopik karaciğer transplantasyonudur (OLT).

Benzer şeklide dekompanse siroz bulguları ve ensefalopati belirtileri gösteren kronik vakalarda da, cerrahi shunt tedavisinden yarar görmeyeceklerinden, OLT yapılması düşünülmelidir. Diğer bir kesin OLT endikasyonu ise, shunt uygulandıktan sonra, shuntın çalışmaması nedeniyle hepatik dekompanzasyon belirtileri gelişen hastalardır. Nakil karaciğerde işlem sonrasında tromboz oluşmasını engellemek için, operasyon sonrası sürekli antikoagulan tedavi önerilmektedir. Bunun tek istisnası, direkt karaciğerde sentezlendiklerinden ve transplantasyon kesin tedavileri olduğundan; protein C, protein S ve AT III eksiklikleridir.
Joomlart
lazerepilastr.com satisegitmeni.com steeldoortr.com ucakbiletleri.asia kiralikjeneratorler.net kiralikminibustr.com drestetik.net estetikburun.asia implantdistr.com jeneratortr.com dilkurslari.asia> medyumlari.com>